關(guān)于印發(fā)《長(cháng)株潭區域基本醫療保險和生育保險統籌管理實(shí)施方案》的通知

為助力“三高四新”戰略實(shí)施，全面推進(jìn)長(cháng)株潭區域基本醫保一體化發(fā)展，實(shí)現長(cháng)株潭三市與省本級基本醫療保險和生育保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫?！?統籌管理、風(fēng)險共擔，根據《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》(湘發(fā)〔2021〕3號)和《長(cháng)株潭區域一體化發(fā)展規劃綱要》(湘發(fā)〔2020〕11號)、《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長(cháng)株潭一體化發(fā)展五年行動(dòng)計劃(2021-2025年)〉的通知》(湘辦發(fā)〔2021〕10號)等相關(guān)文件要求，結合長(cháng)株潭三市醫保工作實(shí)際情況，制定本方案。

(一)基本原則

維護公平。在長(cháng)株潭區域范圍內基本醫保制度統籌管理，實(shí)現參保人員依法參保繳費，公平享受基本醫保待遇，實(shí)現基本醫保制度一體化。

風(fēng)險共濟。實(shí)行基本醫?；?以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”)長(cháng)株潭區域一體化管理、統籌調劑使用，合理均衡長(cháng)株潭三市之間基金負擔，提高基金整體抗風(fēng)險能力。

責任分擔。按照基金一體化管理、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務(wù)相對應、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的政府責任分擔機制。

優(yōu)化服務(wù)。建立統一集中的醫保信息平臺，統一規范經(jīng)辦服務(wù)流程，提升基本醫保公共服務(wù)水平。

(二)目標任務(wù)

到2022年底，在長(cháng)株潭區域內統一基本醫保政策、統一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、統一醫保信息系統，建立風(fēng)險調劑金制度，推動(dòng)區域范圍內居民醫療保障同城同結算、同城同定點(diǎn)、同城同年限，為推進(jìn)基本醫保省級統籌探索經(jīng)驗。

(一)統一基本政策。按照新政策必須統一、老政策逐步消化的原則，分步驟實(shí)施。根據國家和省基本醫保和生育保險有關(guān)法律、法規和政策，統籌考慮長(cháng)株潭地區經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，統一基本醫保政策，實(shí)現基本醫保繳費年限互認，確保長(cháng)株潭區域范圍內參保人員基本醫保待遇一致。

(二)統一業(yè)務(wù)流程。依托省“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”平臺，按照醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單工作要求，全面推進(jìn)醫保經(jīng)辦窗口政務(wù)服務(wù)流程重塑，以數據通、系統通、業(yè)務(wù)通促進(jìn)線(xiàn)上線(xiàn)下深度融合。統一制定長(cháng)株潭區域的基本醫保參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關(guān)系轉移接續、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標準，統一協(xié)議醫療機構、協(xié)議零售藥店資格準入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標準。制定醫保經(jīng)辦和醫保費征收相互銜接、統一的業(yè)務(wù)流程。簡(jiǎn)化異地就醫備案手續，推廣備案手續全程網(wǎng)上辦，推進(jìn)醫療機構定點(diǎn)資格互認，實(shí)現參保群眾在三市定點(diǎn)醫療機構直接結算。

(三)統一信息系統。按照“統一、高效、兼容、便捷”的要求，加快建設全省醫保信息系統，實(shí)現與“兩定”機構、銀行、保險及稅務(wù)、人力資源社會(huì )保障、衛生健康等部門(mén)有效對接。加快統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，推動(dòng)實(shí)現長(cháng)株潭區域內醫保信息網(wǎng)絡(luò )平臺互聯(lián)互通和數據共享，完善異地就醫結算平臺，全面實(shí)現區域內和跨省異地就醫信息共享和住院醫療費用即時(shí)結算，開(kāi)通醫保個(gè)人賬戶(hù)異地普通門(mén)診醫保電子憑證直接結算。

(四)建立風(fēng)險調劑金制度?；鸢凑铡敖y一預算、分級管理、風(fēng)險調劑”的辦法管理。建立統一的基金決算制度，建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實(shí)行全程預決算監督。建立區域范圍內基本醫?；痫L(fēng)險預警和調控機制，按照上年度統籌基金籌資總額的3%建立風(fēng)險調劑金，實(shí)行區域范圍內醫?；疬\行風(fēng)險共擔(風(fēng)險調劑金辦法另行制定)。

(一)市級管理責任。長(cháng)株潭三市全面做實(shí)醫保市級統籌，落實(shí)統一基金預決算管理的要求，按照以收定支、收支平衡的原則，由市財政部門(mén)會(huì )同市醫療保障部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)統一編制市州基金收支預算草案，按程序報批后執行。妥善處理歷史遺留問(wèn)題。長(cháng)株潭區域基本醫保統籌管理實(shí)施后，三市要采取切實(shí)措施，積極穩妥處理好本地區基本醫保政策標準的差異，原則上在2年時(shí)間內達到均衡、統一。

(二)省級管理責任。落實(shí)國家醫保待遇清單制度，全面清理規范基本醫保制度政策，強化省級醫療保障部門(mén)對市級醫療保障部門(mén)的業(yè)務(wù)指導職能，進(jìn)一步規范長(cháng)株潭三市醫保工作運行，統籌指導做好三市醫療保障工作。制定職工基本醫療保險管理辦法、城鄉居民基本醫療保險管理辦法，制定長(cháng)株潭區域基本醫保風(fēng)險調劑金管理辦法，負責督促三市按規定上解風(fēng)險調劑金，并根據三市基金運行情況，合理調劑使用風(fēng)險調劑金。

(一)加強組織領(lǐng)導。省醫保局牽頭，會(huì )同財政、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)與長(cháng)株潭三市建立長(cháng)株潭區域醫保統籌管理改革聯(lián)席會(huì )議制度，切實(shí)加強協(xié)調配合，形成工作合力，統籌推進(jìn)方案落實(shí)。

(二)落實(shí)主體責任。長(cháng)株潭三市醫療保障部門(mén)要切實(shí)履行主體責任，密切配合，加強管理，確保醫保統籌制度順利推進(jìn)、平穩運行。

(三)做好政策宣傳。長(cháng)株潭三市醫療保障部門(mén)要組織開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，做好政策宣傳解釋?zhuān)瑸轫樌七M(jìn)三市醫保統籌管理工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。

(2021年10月2